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索  引  号 ajj-09_E/2017-0925001 主题分类
发布机构 安监局 发文日期 2017-09-25
名        称 神农架林区兆泰度假中心建设项目“9.11”一般高处坠落事故调查报告
文        号 主  题  词

神农架林区兆泰度假中心建设项目“9.11”一般高处坠落事故调查报告

神农架林区兆泰度假中心

建设项目“9.11”一般高处坠落事故调查报告

 

2016911930许,位于神农架林区大九湖镇坪圲村一组的神农架林区兆泰度假中心建设项目工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。直接经济损失100万元。

    事故发生后,林区党委、政府领导高度重视,要求做好家属安抚工作,查明事故原因,追究责任人责任,吸取血的教训,强化安全生产责任制,保障人民群众生命财产安全。

 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经林区政府批准,912日,成立了由林区安监局局长陈大新任组长,安监局、监察局、公安局、人社局、总工会、住建委有关负责同志等参加的神农架林区兆泰度假中心建设项目“9.11”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

    一、基本情况      

(一)事故单位和相关单位基本情况

1. 神农架林区兆泰旅游发展有限公司(以下简称兆泰公司)位于神农架林区松柏镇神农大道,2014915日成立,公司法定代表人胡琼,营业执照注册号429021000009805,有效期至2034523日,注册资本1600万元,公司类型为其他有限责任公司,经营范围为旅游资源开发和经营管理;旅游宣传、策划;旅游商品销售;旅游景区配套设施建设;景区游览服务;办公用品;建筑材料销售。2015810日该公司成立神农架林区兆泰度假中心项目部,股东李文东为1#2#楼建设工程负责人,项目部下设安全科、技术科。李义德(李文东的岳父)任安全科科长兼安全员,技术科科长李鑫镇(李义德的长子)。

2. 神农架林区建设工程监理有限责任公司(以下简称监理公司),位于神农架林区松柏镇连峰街36号,20001122日成立,法人代表高超,企业性质为有限责任公司,企业法人营业执照代码91429021732730623C,有效期20001122日至2019728日,注册资本伍拾万元,经营范围为丙级范围以内的工业与民用建筑、公路交通、水利水电、市政、装饰装潢及安装工程监理。 201564日,受兆泰公司委托对神农架林区兆泰度假中心建设项目1#2#楼建设工程进行监理。监理公司成立了项目监理部,项目总监刘昌松,总监代表邢敦海,专职监理员王迅。2016817日,林区住建委对该项目下达了停工通知,监理部同日也对该项目下达停工监理通知书(201668号)。

(二)项目建设情况

神农架林区兆泰度假中心建设项目,是林区政府招商引资项目,由兆泰公司建设,杭州市市政工程集团有限公司承建该项目1#2#楼建筑施工工程,林区监理公司对该项目1#2#楼建筑施工工程监理。2014923日林区发改委批复同意该项目建设,该项目占地面积21000平方米,总建筑面积36000平方米,项目总投资2.1亿元,资金由公司自筹。该工程于201584日取得建筑工程施工许可证开始建设,建设规模23700平方米,合同价款3200万元。该工程第一期工程为1#2#楼建筑施工工程,主体工程已经建成,2016817日,林区住建委在执法检查时因“项目管理人员未能到岗履职”对该工程下达停工整改指令文书。

20158月,兆泰公司为了配合1#2#楼主体工程建设建混凝土搅拌站,该搅拌站由两台型号为JS500的混凝土搅拌机组成,搅拌站于2016817日随着工程停工停止使用,事故发生在北侧搅拌机的东平台处。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

(一)事故经过

2016817日根据林区住建委和监理单位的指令该建设项目停工整改,搅拌站停用,910日下午李义德安排李鑫镇911日对搅拌站的机械进行检修,9118时许,李义德和李鑫镇到搅拌站,李义德将需检查的内容对李鑫镇进行安排后就离开搅拌站回到办公室,9时许李鑫镇给李义德打电话要求增加人员帮忙,李义德便安排塔吊司机王明柱前往搅拌站帮忙检修,王明柱来到搅拌站见北侧搅拌机料斗停在搅拌机操作平台处,李鑫镇面向西站在料斗西侧上沿处查看设备,此时料斗突然上升,王明柱跑向总控室让操作人员关闭电源,但是控制室无人,这时王明柱听见有砂料下落的声音,王明柱转身看见料斗还在继续往上升,料斗上的李鑫镇不见了,料斗升到顶部后又降下来,停在距砂池底部1.4米处。王明柱便迅速上到搅拌机操作平台找李鑫镇,看见李鑫镇埋在搅拌机下方地面的砂料中,有一半的身子露在上面。                                          

(二)应急救援

930分左右王明柱见状立即给电话向李义德报告事故情况,这时来了两个工人一起将砂石料扒开,李义德也赶到事故现场,立即给120110打电话,940分左右公安局九湖镇派出所民警和九湖镇政府的人员来到现场开展救援,950分救护车来到现场,救护人员对李鑫镇进行检查确认已经死亡。

(三)善后工作

善后工作在事故调查组的指导下,住建委和大九湖镇镇政府督促事故单位做好了死者家属接待安抚工作,并对遇难者家属分别进行了心理疏导,全力开展善后工作。917日,经事故单位与死者李鑫镇家属协商,达成一致协议,事故单位一次性支付李鑫镇家属赔偿金和抚恤金共计人民币100万元,整个善后处置工作结束,社会秩序平稳。

(四)事故伤亡和经济损失情况

李鑫镇,男,家住湖北省十堰市张湾区云南路14-B12单位701号,身份证号:420323198408086772,系兆泰公司技术科长在事故中死亡。事故直接经济损失人民币100万元。

三、事故原因与性质认定

(一)直接原因

2016911日兆泰公司技术科长李鑫镇在混凝土搅拌站检修时,料斗上升至距地面高4.9米的搅拌机平台处时,料斗上的防护钢丝绳脱轨装置脱焊断裂,导致定滑轮上的钢丝绳脱轨卡在定滑轮和料斗的外壳间,致使提升的料斗刹车。李鑫镇在未切断提升动力,提升电动机仍处于工作状态时检修,其违规站在料斗的上沿处进行检修,料斗在受力和震动作用下继续提升,李鑫镇失衡从高4.9米料斗与搅拌机间的缝隙中坠落至混凝土地面,致其严重颅脑损伤后死亡。

(二)管理原因       

兆泰公司没有认真落实主体责任,未认真开展隐患排查治理,安全管理混乱是造成这起事故的主要原因。一是在高空作业场所未设置安全警示标志且无专人进行现场安全管理;二是没有教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和高空安全操作规程,未向高空作业人员告知存在的危险因素、防范措施;三是未认真开展隐患排查治理,未及时发现料斗上定滑轮的钢丝绳防脱轨装置脱焊断裂事故隐患;四是违章指挥、违规作业。安排非搅拌机操作人员对设备进行检修;高处作业时未采取防护措施;料斗因故障卡住,未立即切断提升动力,提升电动机仍处于工作状态时,检修人员违规站在料斗的上沿处进行检修。

(三)事故性质

经调查认定,神农架林区兆泰度假中心建设项目“9.11”一般高处坠落事是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员处理建议

1.免于追究责任的人员

李鑫镇,系兆泰公司技术科长,安全意识淡薄,违章作业。非搅拌机操作人员对设备进行检修;高处作业时未采取防护措施;料斗因故障卡住,未切断提升动力,提升电动机仍处于工作状态时检修,其违规站在料斗的上沿处进行检修,导致事故的发生,对事故负有直接责任。因其在事故中死亡,建议免于追究责任。

2. 建议给予行政处罚的人员

胡琼,兆泰公司法定代表人,未履行对本公司安全生产全面负责的职责,疏于管理,不依法对神农架林区兆泰度假中心建设项目进行督促检查指导安全生产工作,对该项目1#2#楼建筑施工工地混凝土搅拌站存在的生产安全事故隐患失察,对事故的发生负有主要领导责任。建议由林区安监局依法对其给予罚款的行政处罚。

李义德,兆泰公司安全科科长兼安全员,违章指挥非搅拌机操作人员李鑫镇检修搅拌机,其未在作业现场进行安全管理,对事故负有重要管理责任,建议由公司按照管理制度给予处理,并将处理结果报林区安监局备案。

(二)建议行政处罚的单位

兆泰公司,不依法落实安全生产主体责任,疏于管理,导致发生生产安全事故,对事故负主要责任。建议由林区安监局依法对该公司给予罚款的行政处罚。

五、整改措施

(一)严守法律底线,落实主体责任。建设单位要切实增强安全生产责任意识,加强施工现场安全管理,督促施工企业落实主体责任;施工单位要切实落实企业主体责任,严格按照法律法规和机械操作、检修规程规定,认真开展隐患排查整理、教育培训、制止违章作业。根据施工需要配备足够的安全管理人员,落实现场安全管理;监理单位要严格履行监理职责,强化现场质量、安全监理,督促企业落实安全措施。加强法律法规的学习,按照规定时间上报事故。

(二)强化监督管理,落实监管责任。林区住建委要严格落实安全生产监管责任。一是要加强监管,督促企业落实主体责任。二是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动,积极推进两化体系建设,进一步加大隐患整改治理力度。三是要加强对建筑企业和施工现场的安全监管,特别是要加强对安全防护设施设置、违规操作、违章指挥等行为的查处力度。四是对停工企业加强管理是否明停暗建。

 (三)加强安全培训,提升本质安全。各建筑施工企业要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规,加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作,不断提升本质安全。要进一步深化我省《建筑施工企业保护工人生命安全七条规定》的宣传教育和贯彻落实工作。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训,认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强重点设备和高空作业、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查,严格实行特种作业人员持证上岗制度。





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